FORMULARIO DE ENCARGO PROFESIONAL – AFS-System

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FORMULARIO DE ENCARGO PROFESIONAL

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Fecha solicittud*

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Nº de encargo

Automático , a cumplimentar por Activadosis

2. DATOS DEL CENTRO

Nombre del centro*

NIF*

*

Dirección Ciudad Provincia ZIP / Código Postal País

Email*

Teléfono*

Persona de contacto*

2.DATOS DEL ENCARGADO

DATOS DE LA EMPRESA

Nombre de la empresa : ACTIVADOSIS S.L Calle Gil Roger nº 9 bajo 46009 Valencia Correo electronico : [email protected]

Nombre de la empresa : ACTIVADOSIS S.L

Persona de contacto : Regina Garayora

Telefono de contacto : 687 58 79 93

Correo electronico : [email protected]

3. OBJETO DEL ENCARGO Mediante la presente, el Centro solicita a ACTIVADOSIS, S.L. la activación del servicio de Prestación Farmacéutica y la implementación del Modelo de Estandarización de Procesos Asistenciales, de conformidad con el "Acuerdo Marco para la Gestión de Calidad en el Proceso de Prestación de Servicios de Atención Farmacéutica en Centros Sociosanitarios" firmado entre las partes Este encargo incluye: • Puesta en marcha del Modelo de Prestación Farmacéutica Estandarizado , según Anexo V del Acuerdo Marco). • Aplicación del Referencial de Calidad y mantenimiento “Atención de Calidad Farmacéutica” pQc según Anexo VI del Acuerdo Marco). • Suministro y distribución de los productos sanitarios y material fungible según el Catálogo de Productos Sanitarios (Anexo I del Acuerdo Marco). • Formación y soporte al personal del Centro en el uso y aplicación del Modelo Estandarizado.

4. CONFIGURACIÓN DEL SERVICIO Y DOTACIÓN INICIAL

Estimacion infraestructura

Estanterías Mod. 45 depositos residentes

Estanterías Mod. 30 bandejas semanales

Estanterías Baldas 40 cm

Carros diario de medicación (16/112 pacientes)

Carro de 30 bandejas

Carro de medicación hospitalario

Bandejas semanales medicacion

Cajetines diarios medicacion

Eurocontenedor transporte cerrado

Kit impresora etiquetas

Otros materiales o equipos

Comentarios sobre la dotacion

Servicio de montaje y acondicionamiento

SI

NO

5. INFORMACIÓN ADICIONAL Y DOCUMENTACIÓN ADJUNTA REQUERIDA

• Ficha del Centro con características y datos completos (incluyendo datos de contacto del personal médico y de enfermería clave).

6. ACEPTACIÓN Y AUTORIZACIÓN

El Centro , en nombre del Grupo por medio de la firma de su representante legal o persona debidamente autorizada, solicita formalmente a ACTIVADOSIS, S.L. la prestación de los servicios y la implementación del modelo descrito en el presente formulario, de acuerdo con las condiciones establecidas en el Acuerdo Marco de referencia.

REPRESENTANTE DEL CENTRO SOLICITANTE

Nombre*

Nombre Apellidos

DNI*

CARGO*

Fecha*

MM barra DD barra AAAA

Aceptacion*

Estoy de acuerdo con las condiciones del encargo

Consentimiento*

Estoy de acuerdo con la política de privacidad.

En cumplimiento del REGLAMENTO (UE) 2016/679, y en relación al tratamiento de sus datos personales, le informamos de lo siguiente: Responsable: El responsable del tratamiento es ACTIVADOSIS S.L., C/ DELS FERRERS, 5. POL. IND. ALCODAR , 46702, GANDIA (VALENCIA). Finalidad: Generar la ficha de cliente, prestación de nuestro servicio, envío de información, respuesta a sus consultas y peticiones, mientras dure nuestra relación y/o tengamos su consentimiento. Legitimación: Ejecución de contrato, consentimiento del interesado o interés legítimo. Destinatarios: No se cederán datos a terceros salvo obligación legal. Derechos: Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición al tratamiento utilizando nuestro PORTAL DE EJERCICIO DE DERECHOS, en https://clientes.protecciondatos.online/portalderechos/activadosis-sl. En caso de disconformidad con el tratamiento, también tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos. Más información: https://clientes.protecciondatos.online/privacidad/activadosis-sl

Título entrada

Valencia

Dirección:
C. Estació, 10
46790 Xeresa, Valencia (España)
E-mail:
[email protected]

Teléfono :
960 834 839

Madrid

Dirección:
C/ Las Naves 12, 28005,
Madrid (España)
E-mail:
[email protected]

Móvil :
620 973374
Teléfono :
912 220 888

Baleares

Dirección:
Carrer Gremi Selleters i Basters, 14C,
07009 Palma de Mallorca
Islas Baleares – España
E-mail:
[email protected]

Teléfono :
971 100 099

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